Jhonatan Guimarães

Estudo feito pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) mostra que os maiores gastos com fraudes recaem sobre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários que financiam o tratamento. Quando o modelo de pagamento dos prestadores de serviços é o fee-for-service, que é o modelo prevalente no Brasil, o paciente tende a ficar mais sujeito a tratamentos e exames desnecessários, pois os prestadores são remunerados pelo volume de procedimentos realizados, o que implica um incentivo a oferecer uma quantidade maior de serviços, sendo esses cada vez mais caros.

No setor privado, um estudo realizado pela Funenseg mostra que, no mercado de seguro saúde, de 10% a 15% dos reembolsos pedidos são indevidos, de 12% a 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), em 2012, as fraudes representavam 20% das despesas das operadoras.

Os gastos assistenciais de planos de saúde de assistência médico-hospitalar no período de 2017 divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram dois cenários de acordo com o estudo realizado pela Funenseg, que considera que 18% dos gastos totais das contas hospitalares são fraudes e 40% dos pedidos de exames laboratoriais não são necessários. Sendo assim, houve um gasto na saúde de aproximadamente R$ 15 bi com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bi em pedidos de exames laboratoriais não necessários, em 2017.

Entre 2014 e 2017 foi analisado o número de beneficiários, quando foi registrada uma queda de 5,8%, onde cerca de 3 milhões de indivíduos ficaram sem assistência médica privada. As despesas assistenciais sofreram um aumento de 34,4%. O número de procedimentos de exames complementares, terapias e internações tiveram crescimento ao longo dos anos, mesmo após a queda do número de beneficiários médico-hospitalares. Estes procedimentos são os itens que apresentam o maior custo nas despesas assistenciais das operadoras.

Com a finalidade de combater fraudes no setor de saúde público e privado, o Brasil tem criado leis para inibir essa prática e penalizar os infratores. Em 2011, a Lei da Transparência (Lei nº 12.527/2011) surgiu com o objetivo de trazer transparência e divulgação dos orçamentos e gastos da União, dos Estados e dos Municípios, assim como das autarquias públicas e das empresas sem fins lucrativos que recebem ou prestam serviços públicos.

Outros fatores geram um aumento dos custos dos serviços de saúde, além das fraudes, que são as mudanças demográficas e epidemiológicas da sociedade, a inserção de novas tecnologias sem baseamento cientifica de custo benefício para a sociedade.

O estudo aponta que o Brasil está caminhando em relação ao combate a fraudes e desperdícios na área da saúde, e um dos principais mecanismos para inibir esses atos é a alteração na legislação. Assim, a cadeia de saúde suplementar pode investir na transparência das informações, como a mudança do atual modelo de pagamento.