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Matrícula Siape: 
Órgão/Instituição: 
Nome:
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UF:   
CPF:
Nº Identidade/Órgão expedidor: 
CEP: 
Endereço: 
Complemento: 
Bairro: 
Município:  UF: 

Nome do cônjuge:

E-mails:
Do órgão: 
Pessoal: 

Situação cadastral:  Ativo  Aposentado  Pensionista 
Assinalando o campo pensionista, informar matrícula Siape do instituidor:
Lotação (sigla da UORG): 
Cidade/UF: 
Descrição da Lotação:
Cargo/Emprego: 
Nível: 
Classe/Padrão/Ref. 
Sigla da UPAG:  UF: 

Código de autorização de consignação do SIGEPE (clique para saber como obter esse código): 

1. Autorizo descontar da minha remuneração o correspondente a NS – R$ 37,83, NI – R$ 33,95 ou NA – R$ 28,01 em favor da ANASPS
– Código SIAPE 34556 e também a incluir meu cônjuge no Clube Anasps.
Data
Assinatura

2. Autorizo a ANASPS – Associação Nacional dos Servidores da Previdência e da Seguridade Social –
através do presidente da Diretoria Executiva, a ingressar em juízo, com as ações cabíveis, coletivas ou não,
objetivando a reparação de qualquer perda salarial por mim sofrida, em conseqüência de planos econômicos ou
equívocos administrativos, entre outras ilegalidades, conforme prevê o Estatuto da Associação, cujo teor
aprovei no ato de filiação, podendo para tanto, constituir advogado.

A ANASPS fica, igualmente, autorizada a assumir, em meu nome perante o Advogado indicado,
compromisso relativo a honorário advocatícios, não excedendo nunca 5% (cinco por cento) do valor por
mim recebido, conforme a Ata registrada no Cartório Marcelo Ribas sob o nº 2448 – livro A-04, de
26/08/92.

Data
Assinatura

Imprima a página de carta resposta no verso dessa ficha ou
REMETA PARA ANASPS: SCS Qd 03 Bl. “A” Loja 74/78
Edifício ANASPS, Brasília – DF, Cep – 70303-000.

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